На головну сторінкуНаписати листаДодати в вибране
Українською Русский язык
Записатися на УЗД   Записатися на консультацію  Запитати у лікаря
Головна сторінка - Хвороби судин мозку

Что такое инсульт и его профилактика
Программа профилактики ишемического инсульта
Захворювання головного мозку, що спричинені ураженням магістральних артерій

«Устранение противоречий как путь к решению проблем»


Одним из механизмов развития сосудистой хирургии в развитых странах является обозначение системных и текущих проблем специальности как противоречия и поиск путей к устранению таких противоречий. Примером использования этого механизма является ежегодно проходящий с 1978 года в Лондоне международный симпозиум «Charing Cross». Название симпозиума обусловлено названием больницы, на базе которой проводятся эти мероприятия. Сам же симпозиум является одним из действительно наиважнейших профессиональных событий года для большинства сосудистых и эндоваскулярных хирургов, других специалистов, имеющих отношение к лечению больных с сосудистой патологией. По определению координатора этого саммита профессора Roger M Greenhalgh целями, которые реализуются на каждой такой встрече, являются обозначение противоречий сосудистой и эндоваскулярной хирургии таким образом, чтобы ведущие эксперты в этой области смогли высказать своё профессиональное мнение по проблеме на основании собственного уникального опыта, описать то, каким путём по их мнению можно было бы устранить противоречия, и, в результате дискуссии, прийти к выработке консенсуса. Принятые к обсуждению проблемы зачастую представляются в режиме «за» и «против», когда перед выработкой консенсуса докладчики освещают два противоположных подхода к решению какой-либо текущей задачи. Одним из примеров использования механизма «устранения противоречий» может служить решение проблем, связанных с аневризмами брюшного отдела аорты. Противоречие заключалось в том, что на фоне давно проработанных всех практических деталей хирургического лечения этого заболевания и, как следствие, хороших результатов при выполнении плановой операции, сохраняется высокая смертность от этой патологии в масштабах всей страны. Путём устранения данного противоречия является проведение национальной скрининговой программы по выявлению аневризм. Что очень важно,  такой подход даёт не просто новую, более совершенную диагностическую схему, но обеспечит и более эффективное использование других элементов лечения аневризм, которые и раньше были достаточно проработаны, но их широкое практическое применение было «недовостребовано» из-за относительно малого количества выявленных больных.

Если взглянуть на проблему малого количества выполняемых в нашей стране каротидных эндартерэктомий с точки зрения выявления связанных с ней противоречий, то список таких противоречий оказывается довольно длинным, и значительная часть пунктов в этом списке занята именно нашими внутренними подходами в решении задач, стоящих перед украинскими врачами в деле профилактики ишемических инсультов.

Основное противоречие может быть описано как несоответствие существующего практического мирового опыта профилактики ишемических инсультов и его интерпретации у нас в стране, а также пропорциям используемых компонентов этого опыта украинскими специалистами. И этот факт признаётся как отечественными сосудистыми хирургами, так и неврологами, кардиологами, и другими врачами. Так как украинские специалисты в последнее время в качестве аргументов в различных ситуациях предпочитают приводить зарубежный опыт, то и здесь можно использовать данные наших иностранных коллег. Возвращаясь к системе противоречий, нужно отметить, что важным моментом является попытка позиционирования в Украине профилактики ишемических инсультов как задачи, решаемой преимущественно неврологами. В развитых странах атеросклеротическое поражение ветвей дуги аорты относится к проявлениям мультифокального атеросклероза, иными словами системного заболевания, требующего междисциплинарного подхода, но основную роль в изучении и лечении которого играют кардиологи. С этой точки зрения профилактика дальнейшего развития атеросклероза и его осложнений, в том числе самых частых из них инфарктов миокарда (ИМ) и мозговых инсультов (МИ), входит в концепцию профилактики атеротромботических осложнений. Непонимание таких наиболее современных подходов частью врачей является глобальной проблемой, имеющей выраженные в разной степени проявления в той или иной стране. Но, результатом такого отставания от современных стандартов профессионального восприятия проблем, связанных с атеросклерозом, является использование и пропагандирование частью специалистов устаревших методов диагностики, профилактики и лечения названных осложнений. Подтверждением актуальности проблемы могут служить результаты многолетнего интернационального исследования REACH, проводимого в том числе и в Украине [1]. Что касается украинских особенностей, относящихся к  данному вопросу, то можно говорить об отсутствии современных структур и механизмов профессионального взаимодействия, которые обеспечивали бы наиболее эффективное развитие направления в нашей стране. Так, в США Американская ассоциация инсульта (American Stroke Association)  является подразделением Американской ассоциации сердца (American Stroke Association), что позволяет американским неврологам в полном объёме использовать потенциал кардиологов в деле профилактики МИ [2]. В России в 2004 г. по инициативе Всероссийского научного общества кардиологов, Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов и Национальной ассоциации по борьбе с инсультом было создано Национальное общество по атеротромбозу (НОАт). Генеральным директором Общества стал профессор, член-корреспондент РАМН, главный клинический фармаколог Минздрава РФ Ю.Б. Белоусов [3]. Наличие таких структур не только отражает присутствие адекватного понимания в названных странах проблем инсульта, но и обеспечивает механизмы наиболее эффективной реализации междисциплинарных подходов в профилактике этого осложнения. Отсутствие подобных структур и наработанных междисциплинарных отношений в Украине обусловлено, скорее всего тем, что в своё время ни украинские кардиологи, ни сосудистые хирурги не проявили достаточной активности в формировании системных подходов в деле профилактики инсультов. Поэтому, неврологи, которые непосредственно сталкивались с большим количеством инсультов, в любом случае были вынуждены взять проблему профилактики этого осложнения на себя, понимая, что используемые ими методы являются напрямую заимствованными у кардиологов. Такая модель реализации программы профилактики атеротромботических осложнений исходно предполагает неполную эффективность используемых методов. Неврологи, основными профессиональными обязанностями которых является лечение разнообразных заболеваний нервной системы, в большинстве своём не могут конкурировать с кардиологами в лечении гипертонической болезни, профилактике атеротромботических осложнений, особенно вне специализированных ангионеврологических центров. Единственным путём устранения описанного противоречия видится объединение усилий по профилактике МИ представителей этих двух специальностей на новом качественном уровне. Ещё одним противоречием является то, что многие отечественные неврологи, занимающиеся проблемами инсультов, не только в достаточной степени осведомлены о современных подходах к проблеме атеротромбоза, но и используют эти данные в своих публикациях и, даже, при выполнении диссертационных работ. Но, в повседневной практике в подавляющем числе случаев используются устаревшие схемы. Конечно, данное противоречие проявляется не только в позиции неврологов, но и некоторых сосудистых хирургов и кардиологов. Всем нам необходимо осознать, что без адекватных системных изменений в практических подходах к ведению больных с атеросклеротическим поражением артериального русла, украинская медицина останется по этому признаку в прошлом веке. Неврологам необходимо ещё раз переосмыслить тот факт, что сонные артерии сегодня уже являются зоной практического интереса для врачей различных специальностей, прежде всего как объект для определения степени генерализации атеросклероза и риска кардиоваскулярных осложнений. И дальнейший рост этого интереса в глобальных масштабах заложен современным пониманием механизмов развития атеротромбоза. С другой стороны, в связи с относительной частотой таких событий, первичный МИ или транзиторная ишемическая атака (ТИА) могут оказаться первым клиническим проявлением атеросклероза у пациентов [4]. Поэтому, такие пациенты обязательно должны быть направлены к кардиологу и сосудистому хирургу на дообследование.

Что касается позиции сосудистых хирургов в отношении профилактики ишемических инсультов, то её, по-видимому, необходимо сделать более понятной для наших коллег.

Не является секретом, что система здравоохранения Украины нуждается в реорганизации. В частности предполагается реорганизация и сосудистой хирургии. Сосудистые хирурги заинтересованы, прежде всего, в том, чтобы такая реорганизация вела к появлению у нас в стране новых более современных механизмов решения междисциплинарных проблем, так как большинство видов сосудистой патологии как раз и требует таких подходов. Необходимо определённо сказать о том, что сосудистые хирурги не претендуют на лидирующую роль в вопросе профилактики ишемических МИ. Тем не менее, мы не можем игнорировать мировые стандарты в этом вопросе и надеемся на взаимопонимание со стороны наших коллег. Остаётся фактом то, что каротидная эндартерэктомия во многих странах является наиболее часто выполняемой сосудистой операцией. Это обусловлено тем, что хирургическая коррекция гемодинамически значимых поражений различных сегментов артериального русла, за исключением коронарных и интракраниальных артерий, является прямой обязанностью именно сосудистых хирургов и, в малой пропорции, врачей некоторых других хирургических специальностей. Такое положение дел подтверждается объективными данными. Анализируя публикации в журнале Европейского общества сосудистых хирургов (ESVS)  «European Journal of Vascular and Endovascular Surgery», можно отметить, что из 230 опубликованных в течение 2009 года работ, 42 были посвящены различным аспектам хирургического лечения патологии сонных артерий, причём эта тема выделена журналом в отдельную секцию. Основным направлением всех работ было дальнейшее усовершенствование методик хирургической коррекции артериальных стенозов. Другим интересным фактом являются данные, приведенные американским неврологом, директором по исследованиям клиники Мэйо (Mayo Clinic, Jacksonville, USA) Thomas G Brott, который в частности сказал что не смотря на имеющийся прогресс в лекарственной профилактике ишемических инсультов, обусловленный использованием «наилучшего лекарственного лечения» (best medical treatment), число интервенций у пациентов с патологией сонных артерий остаётся в США на уровне 120 000 в год. При этом, подавляющее большинство таких процедур осуществляется как и раньше с целью первичной профилактики МИ [5]. Интересные данные в своём докладе приводит известный английский хирург профессор Ross Naylor, который говорит о том, что рутинное использование хирургами препаратов, входящих в список так называемого «наилучшего лекарственного лечения», в частности клопидогреля, до и после интервенции также способствует улучшению результатов операции [6]. Другая мысль, озвученная профессором Janet Powell [7], заключается в том, что сегодня в подавляющем большинстве случаев для определения риска развития атеротромботического осложнения в зоне стенозированной сонной артерии используется примитивное определение степени стеноза последней. Такое положение дел обусловлено, прежде всего, уровнем технического оснащения диагностических подразделений. В то же время, многие работы демонстрируют, что получение подробных данных о морфологии атеросклеротической бляшки само по себе может влиять на выбор наиболее оптимальной модели лечения для каждого больного. Но, для широкого внедрения описанных подходов в повседневную практику необходимо как минимум массовое переоснащение лечебных учреждений такими устройствами, как компьютерные томографы и аппараты для магнитно-резонансной диагностики последнего поколения. Приведенные данные иллюстрируют тот факт, что в обозримом будущем в развитых странах споры о выборе наилучшего метода профилактики ишемических инсультов будут продолжаться, так же как, по-видимому, сохранится и число выполняемых ежегодно каротидных эндартерэктомий. Такие дискуссии имеют позитивное практическое значение, так как наилучшим образом стимулирует усовершенствование как хирургических, так и лекарственных методов. Что касается ситуации в Украине, то обсуждение названных проблем имеет, скорее всего, академическое значение, так как базируется по сути на зарубежных данных. Только создание в нашей стране профессиональной среды, в которой может быть проведена предметная дискуссия по преимуществам и недостаткам того или иного метода может рассматриваться как признак прогресса. Для начала эти методы должны быть, как минимум полноценно представлены у нас в стране, включая количественные и качественные показатели. На теперешнем этапе более важным видится выработка механизмов взаимодействия между представителями различных специальностей, в частности и для обмена необходимой информацией. Ещё раз хотелось бы развенчать миф о том, что целью сосудистых хирургов является простое увеличение числа выполняемых каротидных эндартерэктомий. На самом деле, у достаточного числа пациентов, присланных на дообследование в наш институт по поводу стеноза сонных артерий, благодаря высокой квалификации наших специалистов, при выполнении ультразвукового обследования выявляется меньшая степень стеноза, чем предполагалось. Таким пациентам оперативное лечение не предлагается. В то же время обращение названных пациентов в институт даёт реальную возможность во время опроса и обследования у части из них выявить значимые атеросклеротические поражения в других зонах артериального русла. Это позволяет вовремя начать необходимое лечение. Пока неврологи и врачи других терапевтических специальностей в своей основной массе не смогут понять, что при поражении сонных артерий речь идёт о системном заболевании, результатом которого может быть не только ишемический МИ, но и ИМ и острая ишемия конечностей, заявления о преимуществах терапевтических подходов над хирургическими являются для нашей страны абстрактными. На сегодняшний день более важной проблемой как для неврологов, так и для сосудистых хирургов могут оказаться пациенты с патологией сонных артерий, даже перенесшие МИ либо ТИА, которые вообще игнорируют рекомендации по любому, как хирургическому, так и лекарственному лечению. Важно выработать механизмы, при которых больные с атеросклеротическим поражением сонных артерий обязательно попадали бы на обследование к сосудистому хирургу и кардиологу. Только такое комплексное обследование можно рассматривать как современное и адекватное. Правильность описанного подхода подтверждена и последними данными. Так, на сегодняшний день из работ зарубежных авторов известно, что у примерно 30% пациентов, перенесших МИ или ТИА при расширенном обследовании будет выявлено значимое поражение артерий нижних конечностей, при этом только 9% имеют клинические проявления. При сочетании атеросклеротического поражения сонных и коронарных артерий, риск развития ИМ возрастает в 6 раз после перенесенного МИ, а риск развития МИ возрастает в 4 раза после перенесенного ИМ. Такие же данные мы имеем и у своих пациентов, прошедших обследование и наблюдающихся в институте имени АА Шалимова [8].

Приведенные данные дают основание обратиться к неврологам и врачам других терапевтических специальностей, сталкивающихся в повседневной практике с пациентами, имеющими признаки патологии сосудов головного мозга, с предложением активнее направлять таких пациентов на консультацию и обследование к кардиологу и сосудистому хирургу в центры, имеющие устойчивую позитивную репутацию по лечению больных с заболеваниями ветвей дуги аорты. Особенно, это касается больных, проживающих вне областных центров. Так как сосудистая хирургия в нашей стране преимущественно представлена на областном уровне, в том числе и по оборудованию, то направление пациента на консультацию в областной центр по поводу патологии сонных артерий может стать единственным шансом выявить сопутствующую артериальную патологию и начать профилактическое лечение до развития соответствующего осложнения.

Если рассматривать задачи стоящие перед отечественной медициной по улучшению ситуации с профилактикой ишемических инсультов с позиции сосудистых хирургов, то проблема установления продуктивных профессиональных отношений с врачами других специальностей является первым, обязательным, но не последним и не самым сложным шагом. С момента, когда украинским сосудистым хирургам удастся договориться о сотрудничестве, должна начаться очень серьёзная работа по приведению отдельных сосудистых центров к состоянию, соответствующему современным европейским требованиям по профессиональной подготовке персонала, оснащению подразделений необходимой аппаратурой для того, чтобы было возможно получать наилучшие результаты при инвазивной коррекции патологии артерий брахиоцефальной зоны. Для этого будет необходимо ещё провести непростую внутреннюю дискуссию среди сосудистых хирургов, наладить взаимодействие по этому вопросу с Министерством здравоохранения, провести обучение персонала как внутри страны, так и за рубежом, выработать клинический протокол ведения больных с патологией сонных артерий. Многие названные проблемы будет значительно труднее решать, если активность сосудистых хирургов не найдёт понимание и поддержку у врачей других специальностей.

С целью начала междисциплинарной дискуссии по возможному сотрудничеству хотелось бы пригласить неврологов, нейрохирургов, интервенцианистов, кардиологов и врачей других специальностей принять активное участие в работе ежегодной конференции «Сухаревские чтения», в рамках которой в этот раз планируется провести круглый стол с целью обсуждения перспектив развития профилактического направления в борьбе с инсультами в Украине. В рамках круглого стола представителям различных врачебных специальностей будет предоставлена возможность высказать своё видение ситуации и внести предложения по её улучшению. Таким образом можно попытаться ликвидировать хотя бы часть противоречий, которые существуют в Украине в вопросе профилактики как МИ, так и атеротромбозов в целом.

Список литературы

1. Целуйко В.И., Мищук Н.Е. Результаты и уроки международного исследования REACH в Украине // Практична ангіологія. – 2009. - №9-10. – С.9-11.

2. http://www.strokeassociation.org/presenter.jhtml?identifier=1200037

3. http://www.cardiosite.ru/new.asp?pr=1&id=13806

4. Яворская В.А., Фломин Ю. В., Гребенюк А.В. Эволюция антитромбоцитарной терапии у пациентов с высоким риском атеротромбоза: в чем нас убедили десять лет, прошедших между исследованиями CAPRIE И CHARISMA? //  Практична ангіологія. – 2006. - №4. – С.1-9.

5. http://www.cxvascular.com/in-latest-news/interventional-news---latest-news/crest-set-to-report-results-early-this-year

6. Naylor A.R. How to Use Clopidogrel to Make Carotid Endarterectomy Safer? (www.veithsymposium.org/pdf/vei/2790.pdf)

7. Powell J.T., Golledge J. The integration of vascular biology and vascular disease diagnosis and intervention // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. – 2009. – Vol.37 (№6). – Р. 712-713.

8. Гуч А.А. Роль ультразвуковой диагностики в профилактике инсультов // Практична ангіологія. – 2009. - №8. – С.5-6.


версія для друку
Коментарів: 0



Додати коментар до ««Устранение противоречий как путь к решению проблем»»
Им'я:

E-mail: